De l'engagement à l'action : pourquoi 2027 doit marquer un tournant décisif pour la couverture santé universelle

Publié pour la première fois dans The Lancet Global Health

Lorsque le fils d’un homme de 48 ans vivant dans une communauté rurale en Afrique a été diagnostiqué avec une hernie, le père a dû reporter l’opération de son fils jusqu’à ce qu’il reçoive son salaire, se souvenant : « Je ne pouvais pas emprunter d’argent, et le médecin ne voulait pas opérer à crédit. J’ai été contraint d’attendre. » Ce témoignage n’est qu’un exemple parmi tant d’autres dans le rapport 2025 de la CSU2030 intitulé « De l’engagement à l’action : un suivi mondial des actions en faveur de la CSU (Agir pour la CSU) ».

Les données et les témoignages contenus dans ce rapport montrent que, bien que l’engagement politique en faveur de la couverture santé universelle (CSU) se renforce, l’heure est venue de transformer en profondeur les systèmes de santé pour les rendre équitables et résilients. Lors de la réunion de haut niveau sur la CSU de 2023, les dirigeants mondiaux ont renouvelé leur engagement en faveur de la CSU, s’engageant à ce que d’ici 2030, tout le monde, partout dans le monde, ait accès à des services de santé de qualité sans difficultés financières. Trois ans plus tard, la réalité est criante : nous ne sommes pas sur la bonne voie.

Bien que la proportion de la population mondiale non couverte par les services de santé essentiels ait diminué de 20 % entre 2000 et 2023, quelque 4,6 milliards de personnes dans le monde n'ont toujours pas accès aux services de santé essentiels. Malgré une baisse du taux de difficultés financières due à la réduction de la pauvreté mondiale, la croissance démographique a entraîné une augmentation nette du nombre de personnes en situation de difficultés financières. En 2022, environ 2,1 milliards de personnes dans le monde appartenaient à des ménages en situation de précarité financière en raison de dépenses de santé à leur charge.

Le rapport « Agir pour la CSU 2025 » fait état de progrès réels. Presque tous les États membres de l’OMS ont placé la CSU au cœur de leurs politiques nationales de santé. Aujourd’hui, 140 pays reconnaissent le droit à la santé dans leur constitution. La législation protégeant les professionnels de santé est désormais largement répandue. Les pays renforcent leurs capacités à prévenir, détecter et répondre aux urgences de santé publique, et 91 % des stratégies nationales sur le climat reconnaissent désormais la santé comme une priorité.

Cependant, ces avancées ne se sont pas encore traduites par un accès équitable à des services de santé de qualité et une protection financière adéquate, et de fortes disparités persistent. Les pays à revenu élevé dépensent 2 678 dollars par habitant pour la santé, contre seulement 8,70 dollars dans les pays à faible revenu. Les dépenses à la charge des patients représentent 43 % des dépenses nationales de santé dans les pays à faible revenu et 39 % dans les pays à revenu intermédiaire inférieur, ce qui plonge des millions de personnes dans la pauvreté lorsqu’une maladie survient. Et les médicaments représentent encore plus de la moitié des dépenses de santé à la charge des patients dans la plupart des pays.

Le plus préoccupant est peut-être l'aggravation des inégalités. Bien que les écarts de couverture des services entre les pays se réduisent, les inégalités d'accès aux soins restent profondément ancrées au sein des pays. L'égalité des sexes en matière de santé n'a guère progressé et a même vu ses acquis antérieurs remis en cause : les femmes vivant dans la pauvreté en milieu rural et ayant un niveau d'éducation plus faible signalent davantage de difficultés d'accès aux soins par rapport aux autres groupes, et peu de choses ont changé au cours de la dernière décennie. Des écarts persistent entre les ménages riches et pauvres et entre les populations urbaines et rurales.

Une crise des effectifs de santé vient aggraver ces difficultés. Alors que la densité du personnel infirmier dans les pays à revenu élevé est passée de 98 pour 10 000 habitants à 105 pour 10 000 habitants entre 2019 et 2022, elle a diminué dans les pays à faible revenu, passant de 9,6 pour 10 000 habitants à 8,1 pour 10 000 habitants. La pénurie mondiale de personnel de santé, estimée à 11,1 millions de personnes, se concentre dans 55 pays, dont 37 en Afrique.

Ces inégalités sont le résultat prévisible de systèmes qui ne donnent pas la priorité à l’inclusion et à l’équité. Seuls 20 % des pays sont désormais classés comme disposant d’un espace civique ouvert pour la participation à la gouvernance, contre 22 % en 2018, tandis que ceux dont l’espace civique est qualifié de réprimé sont passés de 18 % à 26 %. Les stratégies de santé numérique — qui pourraient combler les écarts d'accès — sont les moins avancées dans les pays qui en ont le plus besoin : seuls 38 % des pays à faible revenu élaborent ces stratégies en tenant compte des considérations d'équité et des droits de l'homme.

Le manque de données ventilées constitue un obstacle majeur au progrès. Seule la moitié des États membres de l’OMS communiquent des données sur les inégalités dans leurs statistiques de santé, ce qui rend impossible d’identifier les personnes laissées pour compte et de concevoir des interventions ciblées. Sans données ventilées par sexe, statut socio-économique, situation géographique et autres facteurs de stratification clés, les femmes, les ménages à faibles revenus, les communautés rurales et les populations marginalisées continueront d’être invisibles dans la planification des systèmes de santé et la prestation des soins.

La réunion de haut niveau des Nations unies sur la CSU de 2027 déterminera si la promesse d’une santé pour tous reste crédible. Au-delà d’une simple réaffirmation des engagements passés, elle doit aboutir à une déclaration politique ambitieuse et orientée vers l’action, assortie d’objectifs mesurables, d’engagements d’investissement et de mécanismes de responsabilisation. À cette fin, la CSU2030 a identifié six domaines prioritaires : 

1. Promouvoir une nouvelle génération de réformes des soins de santé primaires axées sur l'équité et centrées sur les personnes ;
2. Renforcer la protection financière grâce à un financement national durable et s'attaquer au problème des dépenses élevées à la charge des patients pour les médicaments ;
3. Remédier à la pénurie de personnel de santé ;
4. Rendre les systèmes de santé résilients face au changement climatique, aux pandémies et aux conflits ;
5. Tirer parti de la transformation numérique et de l’intelligence artificielle de manière à réduire les inégalités et à améliorer l’accès ; et
6. Institutionnaliser une gouvernance inclusive et participative qui donne aux communautés la possibilité de s'exprimer sur les décisions qui affectent leur santé.

Les fondements de la CSU sont posés : il est temps de s’appuyer sur eux pour obtenir des résultats équitables et durables. Pour atteindre cet objectif, il faut donner la priorité à l’équité et à l’inclusion, investir dans des systèmes au service de tous et mesurer les progrès non pas à l’aune des politiques adoptées, mais à celle des vies transformées.

Nous déclarons n'avoir aucun conflit d'intérêts et remercions Laetitia Bosio pour son aide à la rédaction.